Complete el presente acuerdo y adjunte un cheque en blanco "ANULADO" o un resguardo de depósito preimpreso de la cuenta de su elección. Devuelva a Central Hudson con su próximo pago de factura o envíe por correo directamente a Cash Processing, Central Hudson, 284 South Avenue, Poughkeepsie, NY 12601. Continúe pagando la factura de Central Hudson como lo hacía anteriormente hasta que reciba la primera factura con la inscripción: "This Amount Will Be Automatically Deducted From Your Bank Account" (Esta suma se deducirá automáticamente de su cuenta bancaria).
ESCRIBA TODA LA INFORMACIÓN EN LETRA CLARA DE IMPRENTA
Su número de cuenta de Central Hudson_____________________________________________Fecha_____________________
Nombre que figura en la cuenta precitada _______________________________________________________________________
Su número de teléfono ______________________________________________________
SELECCIONE LA FECHA DE PAGO: El pago se deducirá de su cuenta de banco o de cooperativa de crédito (Marque una opción con un círculo) 10 días después de la fecha de facturación 15 días después de la fecha de facturación En la fecha de vencimiento |
Autorizo (Autorizamos) a Central Hudson Gas & Electric Corporation a deducir de la cuenta bancaria que se indica a continuación, la suma adeudada en mi (nuestra) factura de gas y electricidad o contrato de arrendamiento de calentador de agua, como así también a realizar asientos de ajuste en dicha cuenta a fin de corregir cualquier error. Entiendo que para cancelar la presente autorización, debo notificar por escrito a Central Hudson.
Nombre de la institución financiera________________________________________________________________
Número de cuenta bancaria o de cooperativa de crédito_________________________________________________________________
Nombre(s) que figura(n) en la cuenta precitada _______________________________________________________________________
Número de ruta del banco o de la cooperativa de crédito _______________________________________________________________________
CONTRIBUCIÓN OPCIONAL PARA EL FONDO DEL BUEN VECINO Para realizar una donación a fin de colaborar con las regiones necesitadas cada vez que paga su factura de Central Hudson, complete con el monto ($1-$10) que usted autoriza a deducir de su cuenta bancaria o de cooperativa de crédito. $_____.00 |
Firma(s) autorizada(s)__________________________________________Fecha_______________
_____________________________________________________Fecha_______________
Adjunte un cheque en blanco "ANULADO" o una boleta de depósito preimpresa de la cuenta especificada y devuelva este formulario conjuntamente con el próximo pago de su factura de Central Hudson o envíelo por correo directamente a:
Cash Processing Office
Central Hudson
284 South Avenue
Poughkeepsie, NY 12601